Questions und Answers


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F: Therapieeffekt oder Fehler bei der Präanalytik?

13.11.2008

Sehr geehrter Herr Prof. Herrmann,

ich würde Ihnen gerne eine Frage zu Homocystein stellen. Einer unserer Einsender bestimmte den Homocysteinspiegel eines seiner Patienten. Bei einer moderaten Erhöhung von 14,4 µmol/L aus unzentrifugiert eingesandtem Blut empfahlen wir eine Kontrolle unter Beachtung der Präanalytik. Sofort nach Erhalt des Ergebnisses (einen Tag nach der Blutabnahme) verabreichte der Kollege seinem Patienten i.v. hochdosierte Vitamine. Der Homocysteinspiegel wurde von ihm 6 Tage später bei korrekter kontrolliert und mit 7,45 µmol/L bestimmt. Seine Frage war jetzt, ob diese Abnahme der Effekt seiner Therapie oder der Beachtung der Abnahmebedingungen ist. Nachdem ich in der Literatur dazu keine Angaben finden konnte, hoffe ich, dass Sie mir weiterhelfen können. Für Ihre Mühe möchte ich mich im Voraus schon einmal bedanken.

Mit freundlichen Grüßen,
Dr. …………………

    
Lieber Herr Dr. …………….,

vielen Dank für Ihre Anfrage zur Homocysteinbestimmung. Sicher ist es schwierig Ihre Frage zum Homocysteinanstieg bei Lagerung von Vollblut konkret zu beantworten, da die zelluläre Freisetzung individuell sehr unterschiedlich ist. In Untersuchungen zu Homocysteinstabilisatoren konnten wir zeigen, dass in unstabilisiertem EDTA-Blut Homocystein innerhalb von 4-6h im Mittel um etwa 15-20 % ansteigt, d.h. ein Wert von 12 µmol/L würde innerhalb 4-6 h auf 14 µmol/L ansteigen [Hübner et al., Stability of Plasma Homocysteine...., Clin.Chem 2007;53:2217-2218]. Somit wäre der von Ihnen therapeutisch erzielte Abfall des Homocysteinspiegels mehr aus der Vitaminwirkung als aus der nunmehr korrekten Präanalytik für die Homocysteinbestimmung erklärbar.

Ich hoffe Ihre Frage damit beantwortet zu haben.

Mit freundlichen Grüssen,
Prof. Dr. W. Herrmann



 
F: Hcy Wert 19,3µmol/L - Wie behandeln?

13.11.2008

Sehr geehrter Herr Professor Herrmann,

ich habe im Internet ihre Email-Adresse gefunden und möchte Sie im "Widerspruchsdschungel Homocystein" etwas fragen.

Bei einem Check-up plus Homocysteinbestimmung wurde bei mir ein Wert von 19,3 µmol/L gefunden. Sonst bin ich kein Risikopatient, alle anderen Werte sind OK. Ich bin männlich und 44 Jahre alt.
Welches Präparat kann ich einnehmen, um den Spiegel zu senken etc. Mein Arzt kennt sich damit nicht aus und hat gar nichts dazu gesagt. Über eine Antwort würde ich mich freuen.

Mit freundlichen Grüßen
…………………
    
Lieber Herr ……….,

vielen Dank für Ihre Anfrage, die Ich gern beantworte. Ihr Homocysteinspiegel im Blutplasma ist mit 19,3 µmol/L deutlich abnormal und zeigt eine diesbezügliche Störung im Stoffwechsel an, die korrigiert werden sollte.
Der Wert sollte unter Nüchternbedingungen bestimmt und die präanalytischen Aspekte beachtet worden sein, d.h. das Blutplasma wurde unmittelbar nach Blutentnahme vom Blutkuchen durch Zentrifugation abgetrennt oder das Blut wurde bei Versendung geeignet stabilisiert. Häufig werden diese Aspekte nicht fachgerecht berücksichtigt, so dass dann die Werte falsch sind.

Wenn Ihr Wert richtig ist, kann dieser auf einen Mangel an B-Vitaminen, einen Mangel an relevanten Enzymen, auf gastrointestinale Erkrankungen oder Nierenfunktionsstörungen hinweisen. Es sollte daher auch Kreatinin bestimmt werden und dies normal sein, um eine Nierenfunktionsstörung auszuschließen. Bei Vorliegen eines Vitaminmangels sollten Sie sich beim Apotheker geeignete Präparate empfehlen lassen, wobei die Präparate etwa 0,4 bis 0,8 mg Folsäure, 0,050 bis 0,500 mg Vitamin B12 und 5 bis 20 mg Vitamin B6 enthalten sollten. Hier sind genügend Präparate im Handel.

Wichtig ist aber, dass Sie nach einigen Wochen Behandlung (etwa 4 Wochen) Homocystein erneut kontrollieren lassen. Ist der Spiegel unter 12 µmol/L, können Sie die gewählte Dosierung beibehalten. Ist der Spiegel immer noch deutlich erhöht, dann sollten Sie einen Spezialisten aufsuchen.

Mit freundlichen Grüssen,
Prof. Dr. W. Herrmann



 
F: Betreff

14.11.2008

Sehr geehrter Herr Professor Herrmann,

ich habe im Internet ihre Email-Adresse gefunden und möchte Sie im "Widerspruchsdschungel Homocystein" etwas fragen.

Bei einem Check-up plus Homocysteinbestimmung wurde bei mir ein Wert von 19,3 µmol/L gefunden. Sonst bin ich kein Risikopatient, alle anderen Werte sind OK. Ich bin männlich und 44 Jahre alt.
Welches Präparat kann ich einnehmen, um den Spiegel zu senken etc. Mein Arzt kennt sich damit nicht aus und hat gar nichts dazu gesagt. Über eine Antwort würde ich mich freuen.

Mit freundlichen Grüßen 		   
Lieber Herr ……….,

vielen Dank für Ihre Anfrage, die Ich gern beantworte. Ihr Homocysteinspiegel im Blutplasma ist mit 19,3 µmol/L deutlich abnormal und zeigt eine diesbezügliche Störung im Stoffwechsel an, die korrigiert werden sollte.
Der Wert sollte unter Nüchternbedingungen bestimmt und die präanalytischen Aspekte beachtet worden sein, d.h. das Blutplasma wurde unmittelbar nach Blutentnahme vom Blutkuchen durch Zentrifugation abgetrennt oder das Blut wurde bei Versendung geeignet stabilisiert. Häufig werden diese Aspekte nicht fachgerecht berücksichtigt, so dass dann die Werte falsch sind.

Wenn Ihr Wert richtig ist, kann dieser auf einen Mangel an B-Vitaminen, einen Mangel an relevanten Enzymen, auf gastrointestinale Erkrankungen oder Nierenfunktionsstörungen hinweisen. Es sollte daher auch Kreatinin bestimmt werden und dies normal sein, um eine Nierenfunktionsstörung auszuschließen. Bei Vorliegen eines Vitaminmangels sollten Sie sich beim Apotheker geeignete Präparate empfehlen lassen, wobei die Präparate etwa 0,4 bis 0,8 mg Folsäure, 0,050 bis 0,500 mg Vitamin B12 und 5 bis 20 mg Vitamin B6 enthalten sollten. Hier sind genügend Präparate im Handel.

Wichtig ist aber, dass Sie nach einigen Wochen Behandlung (etwa 4 Wochen) Homocystein erneut kontrollieren lassen. Ist der Spiegel unter 12 µmol/L, können Sie die gewählte Dosierung beibehalten. Ist der Spiegel immer noch deutlich erhöht, dann sollten Sie einen Spezialisten aufsuchen.

Mit freundlichen Grüssen,
Prof. Dr. W. Herrmann


 
F: The Holo-TC test

20.11.2008

My name is …….., and … ... I would kindly like to ask you a question about the Holo-TC test.
In the Netherlands patients often encounter difficulties in getting a diagnosis and treatment for disorders in the absorption of cobalamin. In the Netherlands hydroxocobalamin is only available as a prescription drug (unlike in Germany). Therefore, patients are dependent on their doctors to prescribe vitamin b12 injections.
One of the aims of the B12 Deficiency Foundation is to inform people about scientific research.
You have been publishing articles about Holo-Transcobalamin. At this moment some Dutch hospitals have implemented the Holo-TC test to diagnose vitamin b12 deficiency. We are aware that this test potentially has a higher diagnostic sensitivity then does the conventional Total b12 test. But the diagnostic sensitivity depends on the cut off value. For our patients a high diagnostic sensitivity is important because of the irreversibility of neurological disease when treatment is started too late. We believe the cut off value of 20 pmol/l might be too low to identify people with neurological disease timely in order to prevent permanent neurological damage. The risk is that doctors won't recognize patients with higher Holo-TC values as being b12 deficient and will refuse treatment, because they don't know about diagnostic sensitivity.

In one of your articles I read that the diagnostic sensitivity for Holo-TC is 87 % when the cut off value is 35 pmol/l. The notion that at this Holo-TC value cellular cobalamin deficiency might be present, must be the outcome of scientific research. Is there to your knowledge an article that clearly states at which Holo-TC values cellular cobalamin deficiencies have been identified? And what would be the upper value of Holo-TC at which a cellular cobalamin deficiency has been identified?

With this information, based on scientific research, we would be able inform our patients about the scope and limitations of the Holo-TC test. And provide them with information that can aid in getting treatment timely.

I would be very grateful if you can provide me with titles or copies of
articles that contain this information. ….

Yours sincerely,

……………
    
Dear …..,

thank you for your question. One important fact to be considered for vitamin b12 deficiency is that there is no golden parameter that can definitely tell you if the patient is deficient or not deficient. Holo-TC is the best and the most sensitive laboratory marker available for early detection of vitamin B12 depletion.

According to our research and those from other groups (examples below), the Cut-off value 20 pmol/L seems to be too low. You might loos sensitivity (can not recognize deficient people) by lowering the cut-off.
By increasing the cut-off value to 35, 45, or even 50 you will get more sensitivity to detect a deficiency but you will lose some of the specificity of the test.
That means, by using a higher cut-off you will be able to detect all deficient people, but you might misclassify people without deficiency as deficient.

There is however, no cut-off value for all clinical situations. Renal patients might be severely deficient despite having holoTC in serum of around 60-70 pmol/L. The effects of other diseases (liver, alcoholism, cancer) on holoTC have not been examined yet.

Therefore, we recommend using a cut off of 36-40 pmol/L, but considering also the clinical situation. In many cases, MMA assay (or response to B12 supplement) is important to determine if there is a deficiency or not.

Best regards,
Wolfgang Herrmann


 
F: Factors to be considered before testing plasma homocysteine

02.02.2009

The first question related to the diet. Is it necessary to take a special diat at the day of the test? Some Dutch hospitals work with a certain diat (methionine poor diat) and other labs don’t.

   
We think that one should just continue ingesting his/her usual diet. A methionine poor diet is not recommended since a tHcy test aims at detecting elevated tHcy (sporadic test). A diet poor in methionine can differently affect tHcy concentrations depending on vitamin B12, B6 and folate status. Therefore, by following a methionine poor diet you can not get a standardized response of plasma tHcy; subjects with vitamin deficiency might show lower tHcy than usual, and subjects with adequate vitamin status might show almost no difference in their tHcy after following a methionine poor diet. There is no homogeneous between subjects response.



 
F: vitamin use and homocysteine test

02.02.2009

The next question is whether it is necessary to stop certain kind of medication (vitamine supplements) three months prior to the test. I thought it was not necessary because a patient should have an good vitamin status in order to distinguish a real hyperhomocysteinemia from a high homocystein concentration secondary to a vitamin deficiency.
    
Regarding the issue of vitamin supplement; As you know the vitamins are co-factors necessary for tHcy catabolism. If you are regularly taking the vitamins then you should test tHcy under vitamin supplementation.
If the aim of vitamin supplementation is to treat pernicious anemia for example, one might like to test the improvement of the metabolic markers between the injections, then you might test tHcy (in addition to MMA and holoTC) before the next injection.


 
F: B12 und Lachgas

10.02.2009

B12 und Lachgas

wie schnell entwickelt sich B12 Mangel 		   
1- Ihre Beobachtungen zu Nebenwirkungen von Lachgas auf die Inaktivierung der Methioninsynthetase und des daraus resultierendem Vitamin B12-Defizits sind sehr interessant.
Leider gibt es keine konkreten systematischen Daten zu Ihrer Fragestellung, jedoch gibt es viele Hinweise. Es ist entscheidend, wie viel Cobalamin in den Organen gespeichert ist und welche Erkrankung für die Ursache des Vitamin B12-Mangels verantwortlich ist.

2- In vielen Veröffentlichungen zeigten Babys von defizienten Müttern metabolische oder klinische Symptome eines Cobalaminmangels innerhalb weniger Monate (3 bis 6) bis zu einem Jahr (Reghu A et al., Eur J Pediatr; 2005; Weiss R et al., J Pediatr Hematol Oncol; 2004; Kühne T et al., Eur J Pediatr; 1991; Higginbottom MC et al., NEng J Med; 1978). In dem fall, haben die Babys von Anfang an schon niedrige Vitamin B12 Status, und sind deshalb schneller anfällig.
Bei erwachsenen oder älteren Menschen, die abrupt mit der Aufnahme von Vitamin B12 aufhören (vegetarische Diät) oder nicht mehr absorbieren können (Gastic oder Ileumresektion), können metabolische oder klinisch relevante Mängel mehrere Jahre brauchen, um sich zu entwickeln.

Im Gegensatz zu Folaten, kann Vitamin B12, das in Leber, Nieren und im Gehirn gespeichert wird, nicht leicht verringert werden. Dies liegt erstens daran, dass B12 im proximalen Tubulus resorbiert wird und wieder in das Blut, an ein neu synthetisiertes Transcobalamin gebunden, eintritt. Zum Zweiten: Vitamin B12 verlässt die Leber und tritt in das gastrointestinale System mit dem Pankreassaft ein. Dieses Cobalamin ist frei von Proteinbindungen und leicht für die Absorption verfügbar – allerdings nur dann, wenn der intrinsische Faktor vorhanden ist.


 
F: Vitamin B12-Mangel und Folsäure

22.11.2010

Sehr geehrter Herr Prof. Herrmann,

Meine Mutter (74) hat eine auffallend progrediente neurologische Symptomatik mit breitbasigem, unsicheren Gangbild, Harninkontinenz, Gedächtnisstörungen, Appetitlosigkeit und starkem Gewichtsverlust entwickelt. Die Diagnostik in einer neurologischen- internistischen Fachklinik erbrachte keinerlei Ergebnisse; weder Hinweise für einen Tumor, noch für eine Tauopathie, NPH etc.

Im Labor waren Vit. B 12 i.S. mit 229 pg/ml und Folsäure mit 7.4 ng/ml. Auf mein intensives Drängen und Selbstbezahlung wurde dann HoloTC und Homocystein untersucht, Ergebnis:
Holo-TC 25.0 pmol/L
Homocystein 29.1 µmol/L

Nun wird B12 i.m. subtituiert, 2 Injektionen pro Woche ein. Bereits nach 3 Injektionen zeigte sich eine auffällige Verbesserung des Gesamtzustandes und ein stabilerer, schnellerer und großschrittiger Gang. Die demenzielle Symptomatik zeigte wie zu erwarten bisher keine Veränderung.

Meine Fragen:
1. Im Ärzteblatt wurde diskutiert, ob 4 x pro Woche sinnvoller sei. Haben Sie dazu eine Empfehlung?
2. Würden Sie Folsäure auch mit-substituieren bei den o.g. Werten?
3. Ist es sinnvoll auch B1 und B6 zu untersuchen / substituieren?

Für eine Antwort wäre ich Ihnen sehr dankbar

Dr. …. 		   
Lieber Herr Dr. …,

herzlichen Dank für Ihre Anfrage, die ich nachfolgend gern beantworte. Ihre Anfrage ist für uns sehr interessant, da Sie in der Praxis genau das bestätigt, was wir in unseren Untersuchungen gefunden und publiziert haben.

1) Nach den mir zur Kenntnis gebrachten Befunden Ihrer Mutter ist Vitamin B 12 im niedrigen Normalbereich, dagegen HoloTC deutlich erniedrigt. Dies unterstreicht unsere Auffassung, dass Gesamt-B12 wenig geeignet ist, einen B12-Mangel zu diagnostizieren. Gesamt-B12-Konzentrationen unter 350 ng/ml schließen einen erniedrigten B12-Status keinesfalls aus. Hier muss HoloTC und gegebenenfalls MMA bestimmt werden.

2) Das zusätzlich erhöhte Homocystein signalisiert, dass der B12-Mangel schon fortgeschrittener ist, d.h. die B12-Speicher sind leer und der intrazelluläre B12-abhängige Homocystein-Methioninkreislauf (zur Bereitstellung von Methylgruppen) ist gestört.

3) Folsäure befindet sich ebenfalls im unteren Normbereich. Hier liegt ebenfalls ein sekundärer Mangel vor, da die Folatverwertung gestört ist (Übertragung der Methylgruppe von Methyltetrahydrofolat auf Homocystein). Bei dem bestehenden B12-Mangel ist viel mehr Folat erforderlich, um den Kreislauf zu normalisieren und Homocystein normal zu halten. Der Befund zeigt daher ein deutlich erhöhtes Homocystein. Im Gegenteil, durch die erfolgte B12-Gabe haben Sie die Inhibition aufgehoben und der Kreislauf funktioniert wieder und metabolisiert nun das Folat normal. Sie können jetzt sogar einen deutlichen Folatabfall erwarten. Folsäure ist daher zu substituieren und der Serumspiegel zu bestimmen und in einen normalen Bereich zu bringen.

4) Es ist sehr erfreulich, dass nach schon kurzer B12-Behandlung sich der Gesamtzustand Ihrer Mutter deutlich gebessert hat und der Gang wieder nahezu normal ist. Die Besserung der kognitivem Leistungen braucht sicher länger. Es wäre wirklich schade, wenn die demenzielle Symptomatik aufgrund der verspäteten Diagnostik keine signifikante Besserung erfahren würde. Deshalb propagieren wir ja die Frühdiagnostik des B12-Mangels mit den modernen Parametern, um irreversible neurologische Schäden zu vermeiden; die konventionellen Parameter sind zu spät.

5) Bezüglich der Häufigkeit der B12-Injektionen kann ich Ihnen nur empfehlen, die klinische Besserung als Kriterium zu nehmen. Bewirken häufigere Injektionen eine weitere Besserung, dann sollten sie das tun. Ansonsten belassen Sie es beim derzeitigen Schema. Neben B12 sollte auch Folsäure und B6 substituiert werden. Spiegelbestimmungen der von Ihnen genannten Vitamine sind zu empfehlen.

Ihrer Mutter wünsche ich weitere gute Besserung und es bleibt zu hoffen, dass künftig weniger Patienten ihren B12-Mangel zu spät diagnostiziert bekommen.

Mit besten Grüßen

Prof. Dr. W. Herrmann


 
F: Vitamin-B12-Spiegel

04.03.0011

ich wende mich mit einer sehr speziellen Frage zu einem Vitamin-B12-Spiegel an Sie.

Es handelt sich um ein Kind mit einer bekannten Sphärozytose, Z.n. hämolytischer Krise bei Parvo-B19-Infektion, deutliche Retikulozytose in der Regenerationsphase. Wir haben bei diesem Kind einen B12-Spiegel kleiner als 30 ng/l gemessen. Für weitere Parameter (Holotranscobalamin, MMA) reichte das Material nicht. Im peripheren Blutbild kein H.a. eine perniziöse Anämie. Dem einsendenden Kollegen war keine vegane Ernährung, Darmerkrankung o.ä. bekannt.

Meine Frage, zu der ich in der einschlägigen Literatur auch keine Antwort gefunden habe, wäre, ob dieser niedrige Spiegel Ihrer Meinung nach durch einen erhöhten Vitamin-B12-Bedarf des KM in der Regeneration nach einer hämolytischen Krise erklärbar ist. Ich hoffe, Sie können mir in dieser Angelegenheit weiterhelfen, und möchte mich im Voraus herzlich für Ihre Hilfe bedanken.
    
vielen Dank für Ihre Anfrage. Es ist natürlich nahezu unmöglich hier eine definitive Antwort zu geben. Deshalb nur 2 Anmerkungen: a) Sie brauchen MMA und HoloTC und ggfs. Homocystein um fetzustellen, ob es sich um einen Mangel an aktivem B12 handelt und ob ein manifester funktioneller B12-Mangel vorliegt. Natürlich kann hier ein deutlicher B12-Verbrauch vorliegen. Ich möchte aber darauf hinweisen, dass etwa 70% des B12 an Haptocorrin gebunden sind (metabolisch inaktiv). b) Es ist deshalb zu untersuchen, ob nicht vielleicht eines der seltenen Fälle eines hereditären Haptocorrinmangels vorliegt, der einiges erklären könnte. Carmel hat zu diesem Krankheitsbild viel publiziert.


 
F: holoTC und B12 Diagnostik

09.02.2011

Kann die Bestimmung des Holo-TC-Spiegels und damit das Screening auf
einen latenten oder manifesten Vitamin B12-Mangel falsch positiv
beeinflusst werden durch eine kürzlich begonnene parenterale B12- Substitution?

    
mit moderner Diagnostik ist es nicht möglich mit einem einzelnen Parameter den B12-Status zu erfassen. HoloTC, MMA (Methylmalonsäure) evt. noch Homocystein und Creatinin sind das Laborpanel für eine B12-Diagnostik. Bei einer isolierten Erniedrigung von HoloTC aber normalem MMA (und Homocystein) liegt noch kein Mangel an B12 vor, da die funktionellen, B12-abhängigen Stoffwechselgrößen noch einen normalen Metabolismus anzeigen. Ein isoliert niedriges HoloTC weist auf eine negative B12-Bilanz im Sinne einer stattfindenden Speicherentleerung hin. Erst wenn HoloTC niedrig und MMA (Homocystein) erhöht ist, liegt ein metabolisch manifester B12-Mangel vor.